แบบคำร้องเรียน / แจ้งเบาะแส

เรื่อง

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกขี้หนอน

ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว

อายุ ปี เลขบัตรประจำตัวประชาชน

อยู่บ้านเลขที่

หมายเลขโทรศัพท์ อีเมล

มีความประสงค์ขอร้องเรียน/แจ้งเบาะแสการทุจริตและประพฤติมิชอบ เพื่อให้องค์การบริหารส่วนตำบลโคกขี้หนอน พิจารณาดำเนินการตรวจสอบหรือแก้ไขปัญหา โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

1) ชื่อ - สกุล ผู้ถูกร้องเรียน

2) ช่วงเวลากระทำความผิด

3) ตำแหน่ง / หน่วยงาน หน่วยงาน

4) พฤติการณ์การทุจริตและประพฤติมิชอบ

5) ข้อมูลอื่น ๆ (ถ้ามี)